COLOPROCTOLOGIA

Coloproctologia é a parte da gastroenterologia que incide sobre o estudo das doenças do intestino grosso (colon), do reto e ânus.

As patologias mais comuns abordadas são: diverticulose, colite, constipação, síndrome do intestino irritado, neoplasia (câncer) de intestino, Doença Inflamatória Intestinal (Doença de Crohn e Retocolite), doenças orificiais (hemorroida, fissura e fístula).

O coloproctologista é o médico mais indicado para fazer as orientações sobre constipação intestinal, distúrbios na evacuação, prevenção do câncer de intestino e prevenção contra as doenças sexualmente transmissíveis assim como oferecer as melhores indicações de prevenção e tratamentos nos assuntos referidos.

DOENÇA HEMORROIDÁRIA

A doença hemorroidária é uma doença muito frequente. Afeta em ambos os sexos, em todas as raças e idades, com maior incidência na quarta década de vida, ocorrendo raramente na infância e na adolescência.

A doença hemorroidária (ou a hemorróida) surge quando há congestão, dilatação e aumento dos plexos hemorroidários, formando grandes emaranhados vasculares que apresentam consistência amolecida e forma abaulada, situados no canal anal.

Em outras palavras hemorróidas são veias dilatadas na região anal que podem ser internas, externas ou mistas.

A natureza exata da doença hemorroidária não é ainda completamente conhecida, mas vários fatores são importantes no seu surgimento:

Dieta pobre em fibras e pouca ingestão de líquidos, acarretando endurecimento das fezes e maior esforço evacuatório.
Hábitos defecatórios errôneos, como a insistência em evacuar todos os dias, esforçando-se demasiadamente para evacuar ou permanecer muito tempo sentado no vaso sanitário.
Predisposição familiar.
Fatores desencadeantes ou agravantes, como constipação intestinal, diarréia crônica, gravidez ou abuso de laxativos.

Sintomas

A doença hemorroidária, em boa parte dos casos, é assintomática, sendo diagnosticada ao exame físico; porém as pessoas portadoras de hemorróidas podem apresentar diferentes sintomas, com vários graus de intensidade.

Sangramento – É a queixa principal, mais frequente e, às vezes, a primeira a manifestar-se. Pode ser visto no papel higiênico, gotejando no vaso sanitário ou acontecendo em jato, durante e/ou imediatamente após a evacuação. A hemorragia volumosa é rara, porém a perda de sangue discreta mas contínua pode acarretar um quadro de anemia. É importante lembrar que outras doenças também podem causar sangramento pelo canal anorretal. Exemplo: as fissuras e os tumores, motivo pelo qual devemos sempre procurar um proctologista para definir, com precisão, a causa do sangramento.
Prolapso – Caracteriza-se pela exteriorização do mamilo hemorroidário interno, para fora do canal anal, durante o ato evacuatório ou durante as atividades físicas. O mamilo pode retomar espontaneamente ou necessitar ser recolocado, digitalmente, para o interior do canal anal.
Exsudação Perianal – Caracteriza-se pela umidade da pele perianal causada pela presença de muco nessa região. Acompanha-se, em geral, pelo prurido anal e irritação local.
Desconforto Anal – Durante ou após a evacuação pode haver uma pressão anal, definida pelo paciente como um desconforto, porém sem dor anal, porque a simples presença da doença hemorroidária não causa dor. A presença de dor está relacionada às complicações, como a trombose hemorroidária e o hematoma peri-anal, ou pela associação com outras enfermidades dolorosas dessa região, como a fissura anal, por exemplo.

Tratamento

A doença hemorroidária que não ocasiona sintomas ao paciente não necessita de tratamento específico, mas de cuidados higiênico-dietéticos (dieta rica em fibras, evitar uso de papel higiênico, proibição do uso de laxantes, etc.). Contudo, caso haja necessidade do tratamento curativo, este só se dará com a intervenção cirúrgica. Existem para tanto algumas técnicas:

Cirurgia Convencional: para o tratamento de mamilos hemorroidários internos maiores, que normalmente se exteriorizam pelo orifício anal, ou mamilos externos. As técnicas existentes consistem na retirada do mamilo hemorroidário através de incisões e dissecções cirúrgicas. Para a realização destas cirurgias, em geral, o paciente é submetido à uma raqui-anestesia e seu período de internação hospitalar, em média, é de 24 horas.

Hemorroidopexia com grampeador (PPH): Indicada para prolapso hemorroidário (hemorróidas de 3º grau e aquelas de 4º grau sem componente externo exuberante). Trata-se de uma técnica em que se faz uma fixação das hemorróidas em uma posição superior no canal anal através do uso de um grampeador cirúrgico circular especial. Com isso corrige-se o prolapso. Como o procedimento é todo realizado acima da linha pectínea e não há feridas externas a dor tende a ser menor. Além disso, existem os potenciais benefícios do menor tempo operatório, menor possibilidade de retenção urinária e retorno mais rápido às atividades habituais.

Cirurgia Proctológica à Laser: É uma cirurgia onde utilizamos o laser PULSATIL de CO² para auxiliar no procedimento. Apresenta menor lesão térmica, causando menor traumatismo nos tecidos, levando a menor dor no pós-operatório, uma vez que a vaporização preserva os tecidos vizinhos e induz a formação de colágeno tipo III que melhora a cicatrização.

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

O que é constipação

Constipação intestinal, também chamada de prisão de ventre, é uma doença bastante comum em nosso meio. Essa afecção acomete pacientes em qualquer fase da vida, desde os bebês até os idosos. Mais comumente, fala-se em constipação intestinal quando o paciente evacua menos de três vezes por semana. O constipado crônico pode ainda considerar-se constipado independentemente do ritmo evacuatório, quando apresenta sensação de que não eliminou as fezes totalmente, fezes endurecidas ou quando há necessidade de grande esforço na hora de evacuar.

Diagnóstico

O diagnóstico da constipação é feito basicamente por critérios clínicos ( quantas vezes o paciente vai ao banheiro, consistência das fezes, dificuldade para evacuar ), entre tanto, muitas vezes, é necessário utilizar alguns testes para descartar causas secundárias e avaliar qual a melhor estratégia de tratamento. Exames específicos como trânsito colônico, manometria anorretal e defecograma podem ser utilizados.Pacientes com constipação crônica apresentam maior frequência de hemorroidas ( veias dilatadas na região anal ), diverticulose (saculações que formam de dentro para fora da parede do intestino, assintomáticas na maioria das vezes), fissuras anais (lesões na região anal que se relacionam à contração exacerbada do esfíncter anal e provocam dor e sangramento ao evacuar). No entanto, a principal consequência que a constipação intestinal provoca é um grande prejuízo à qualidade de vida.

Principais causas de constipação

A constipação pode ser causada por vários fatores. São comuns baixa ingestão de água, falta de exercícios físicos (comum em idosos e grávidas), hábito de bloquear a ida ao banheiro (comum em mulheres que não conseguem evacuar fora de casa). Outras causas comuns são doenças que impedem que o paciente exerça esforço abdominal adequado (idoso, pacientes com doenças neurológicas, acamados), ou, ainda, pacientes que contraem inadequada a musculatura de região do períneo (anismo, retocele, prolapso retal etc). A constipação pode ser ainda secundária ao uso de medicamentos (loperamida, amitriptilina, nortriptilina,anlodipino etc), tumores, grandes dilatações intestinais congênitas ou adquiridas (megacólon), doenças sistêmicas descompensadas (diabetes, hipotireoidismo, esclerodermia etc).

Tratamento

A constipação é tratada primento orientando o paciente sobre a necessidade de ingerir adequadamente fibras (seja as contidas nos alimentos ou por meio de produtos específicos) e água, estimulando o exercício físico, retirando ou trocando medicamentos que podem ser constipantes, tratando eventuais doenças que possam ser causa de constipação, utilizando medicamentos específicos para esse mal ou, ainda, em casos selecionados, “treinar” o paciente para que contraia e relaxe a musculatura perineal correta durante o ato evacuatório (biofeedback) . Em casos mais raros, ainda se pode realizar cirurgia.

Importância das Fibras

As fibras aumentam o volume das fezes, distendendo o intestino, o que estimula seu funcionamento. Além disso, principalmente as fibras solúveis (que se dissolvem na água), retêm mais água no bolo fecal, o que melhora sua consistência, desde que o paciente mantenha ingesta de líquidos adequada. Isso tudo facilita o trânsito intestinal e a evacuação.

Dicas saudáveis que auxiliam no bom funcionamento intestinal

Mantenha uma alimentação equilibrada, rica em fibras. Para isso, inclua diariamente ao cardápio: frutas, hortaliças (verduras e legumes) e cereais integrais.
Caso sua dieta seja pobre em fibras, inicie gradualmente com ingestão de alimentos ricos em fibras e aumente diariamente conforme sua tolerância, para evitar desconfortos, como, por exemplo, distensão abdominal e flatulência (gases).
Beba líquidos em abundância. Inclua em sua dieta muita água e sucos naturais (de fruta fresca ou polpa congelada sem adição de açúcar), na quantidade mínima de 2 litros por dia (6 a 8 copos), preferencialmente entre as refeições. Substitua o refrigerante, as bebidas alcoólicas e os sucos industrializados por água.
Faça exercício com regularidade. Pratique pelo menos 30 monutos de atividade física todos os dias. Aumente o tempo e a frequência gradativamente, respeitando seu condicionamento físico.
Em alguns casos nos quais se verifica dificuldade em atingir a quantidade recomendada de fibras através da alimentação, o médico poderá indicar medicamentos à base de fibras que podem auxiliar no tratamento da constipação intestinal.

Evite

Evite a ingestão em excesso de alimentos pobres em fibras. Prefira arroz, pães, farinhas e massas integrais.
Evite o uso abusivo de laxantes, pois podem causar efeito irritativo no intestino, sem regular sua função. Utilize medicamentos apenas com orientação médica.

SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

O que é a síndrome do intestino irritável?

A síndrome do intestino irritável (SII) se caracteriza por dor ou desconforto abdominal associada (o) a uma alteração do hábito intestinal – constipação (prisão de ventre), diarreia ou mesmo uma alternância de um e de outro sintoma. Essa síndrome tem evolução crônica e recorrente e, até o momento, não se demonstrou, pelos métodos de investigação disponíveis (exames laboratoriais, radiologia ou colonoscopia), nenhuma anormalidade do organismo (anatômica, estrutural, bioquímica ou metabólica) que possa justificar a presença dos sintomas, ou seja, não se conhece a causa do aparecimento da SII e, por essa razão, é considerada uma desordem funcional do trato digestivo.

A SII é uma condição clínica muito comum que acontece cerca de 10% a 15% da população mundial, predominando no sexo feminino e em faixas etárias mais jovens (25 a 50 anos), sendo menos frequente após os 60 anos. Apesar de ser uma doença de evolução benigna, sem risco de complicações a longo prazo, os múltiplos sintomas associados à síndrome exercem um grande impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes, refletindo em suas relações pessoais, sociais e pessoais, sociais e profissionais.

Sintomas mais característicos da SII

Os principais sintomas são dor e/ou desconforto abdominal, que se acompanha(m) de alterações na frequência, forma ou consistência das fezes (constipação intestinal e/ou diarreia). Atualmente, reconhecem-se três variantes da SII:

com predominância de diarreia;
com predominância de constipação;
forma mista ou alternante.

É muito comum que os pacientes com SII apresentem também queixas típicas de outras síndromes funcionais tanto digestivas quanto extradigestivas: dispepsia funcional (dor de estômago, azia, digestão lenta e náuseas), fibromialgia, fadiga crônica, cefaleia tensional, entre outras. Esses sintomas são, quase sempre, agravados pelo estresse e ansiedade.

Dor Abdominal

A dor abdominal geralmente é do tipo cólica ou fincada, intermitente e localizada na região inferior do abdômen. Pode ser desencadeada pela ingestão de determinados alimentos e pelo estresse e, quase sempre, é aliviada pela defecação ou emissão de gases. Alguns pacientes não apresentam dor propriamente dita, mas uma sensação de desconforto ou peso abdominal. A queixa de formação excessiva de gases intestinais, com consequente distensão ou aumento do volume abdominal (estufamento), e também muito frequente, o que aumenta ainda mais a dor e desconforto abdominal.

Diarreia

Nos pacientes com SII e predomínio de diarreia, as evacuações são frequentes e as fezes, amolecidas, de pequeno ou médio volume, em geral sem sangue, pus ou restos alimentares. É comum o relato de sensação de evacuação incompleta, urgência evacuatória e eliminação de muco nas fezes. Nesses casos, a diarreia raramente ocorre durante a noite

Constipação intestinal (prisão de ventre)

No subgrupo de pacientes com SII e predominância de constipação intestinal, as evacuações são pouco frequentes e as fezes, escassas, endurecidas, sólidas ou fragmentadas. São muito frequentes também as queixas de esforço e dor para evacuar e de sensação de evacuação incompleta.

Possíveis causas da SII

Até o momento, não se conhece o motivo pelo qual os pacientes apresentam SII. Além dos fatores emocionais (ansiedade, estresse e depressão), há muitos anos associados à SII, atualmente são reconhecidas anormalidades da função digestiva, especialmente alterações dos movimentos e da sensibilidade intestinais, além de fenômenos micro inflamatórios. Fatores ambientais e dietéticos, assim como fatores genéticos, também podem ser causas da SII, É também possível que infecções intestinais anteriores (gastroenterites prévias) sejam responsáveis pelo aparecimento da SII em um subgrupo de pacientes.

Acredita-se que o tecido muscular do intestino possa ser mais sensível e reagir mais intensamente e de forma exagerada a estímulos habituais, como alimentação, gases e estresse (hipersensibilidade intestinal) nos pacientes com SII. A disfunção muscular pode ocasionar atraso ou aceleração no movimento intestinal e, consequentemente, alteração na frequência, forma ou consistência das fezes. Tem se observado que essas alterações intestinais estão mais evidentes em situações de maior estresse emocional.

Diagnóstico

O diagnóstico da SII é feito com base nos sintomas apresentados pelo paciente. Além disso, não são observadas alterações ao exame clínico e nos exames laboratoriais, radiológicos e endoscópicos, os quais são realizados com o objetivo de descartar outras doenças que apresentam quadro clínico semelhante, já que não existe nenhum método capaz de comprovar o diagnóstico de SII. Nos casos em que há relato de sangramento nas fezes, anemia, emagrecimento e sintomas noturnos, o médico deve pensar em outras possibilidades diagnósticas, como doença inflamatória intestinal, câncer e intestino, doença celíaca e proceder à investigação adequada.

Tratamento

É fundamental esclarecer os pacientes acerca de que seus sintomas são decorrentes de alterações funcionais e não caracterizam nenhuma doença grave ou risco de morte. A diminuição do estresse e o exercício físico podem contribuir para a redução da frequência e intensidade dos sintomas, influenciando positivamente o tratamento da síndrome.

Pode ser necessário proceder a alterações na dieta, eliminando alimentos que agravam os sintomas, como comidas gordurosas, café, álcool e bebidas gaseificadas. Uma parcela significativa de pacientes com SII apresenta intolerância à lactose e a retirada do leite e derivados da dieta, nesses casos, é benéfica, com evidente melhora clínica, especialmente da flatulência e diarreia. Outros pacientes melhoram com a redução de alimentos ricos em sorbitol, presente nos adoçantes artificiais e produtos dietéticos. Também a frutose (açúcar das frutas), quando consumida em excessp, pode ocasionar flatulência e a diminuição do consumo de frutas, como uva, morango, maça, além de geleias e gelatina, pode ser benéfica a esse subgrupo de pacientes.

A intolerância do glúten (trigo, centeio, cevada) pode ocasionar sintomas semelhantes aos da SII, porém a retirada desses alimentos da dieta somente deve ser feita com orientação médica, após a realização de exames que confirmem o diagnóstico de doença celíaca.

A ingestão de um maior aporte de fibras (quer na dieta, que em suplementos) é recomendada, especialmente a pacientes com a predominância de constipação, mas pode ser indicada para todos os subgrupos. As fibras aumentam o volume fecal, estimulando os movimentos intestinais, e o incremento em seu consumo pode melhorar a função intestinal, a consistência das fezes, o desconforto abdominal e a sensação de evacuação incompleta. Os alimentos que possuem maior teor de fibras são as frutas, verduras e vegetais crus (fibras solúveis), além de pães e cereais integrais que contêm farelo ou grão inteiro (fibras insolúveis). Além dos alimentos, as fibras podem ser consumidas em sua forma sintética, por meio de agentes que aumentam o bolo fecal, como pectina, policarbofila, psyllium e suplementos ricos em fibras solúveis e insolúveis. As fibras devem se adicionadas de forma gradual, para não aumentar a produção de gases, e a quantidade, adaptada de forma individualizada.

Existem várias opções de medicamentos para tratar a SII. Eles são utilizados para aliviar dor abdominal, diarreia e/ou constipação intestinal. Contudo, a eficácia desses medicamentos apresenta variações individuais importantes e, por essa razão, somente devem ser utilizados sob prescrição médica.

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

A doença inflamatória intestinal (DII) é uma afecção na qual o intestino se torna vermelho, inchado e com feridas. Existem dois tipos predominantes: a doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa inespecífica. Embora sejam doenças distintas, compartilham algumas semelhanças. Ambas são crônicas e incluem recidivas (recaídas) e períodos de bem-estar (remissões). Em geral, afetam pessoas entre 10 e 40 anos de idade, mas podem, algumas vezes, manifestar-se pela primeira vez em crianças menores e idosas.

A retocolite ulcerativa inespecífica acomete a mucosa (camada interna) do intestino grosso, conhecido como cólon (daí o tema colite). A doença de Crohn pode afetar qualquer parte do tubo digestório, da boca ao ânus, porém incide mais comumente no cólon ou no intestino delgado, podendo envolver toda a espessura da parede intestinal.

Trato gastrointestinal

O trato gastrointestinal é um tubo oco que se inicia na boca e vai até o ânus, medindo aproximadamente 8 metros. Nele ocorrem a digestão, a absorção de nutrientes e o armazenamento e a expulsão dos resíduos não digeridos. Divide-se em boca, esôfago, estômago, intestino delgado (duodeno, jejuno e íleo), intestino grosso (cólon) e reto (a porção distal do intestino grosso que se estende até o canal anal). Como mencionado, a doença de Crohn pode acometer qualquer parte do trato digestivo, desde a boca até o ânus. Os locais mais comumente afetados pela doença de Crohn são a porção terminal do intestino delgado (íleo terminal) e o cólon. A retocolite ulcerativa inespecífica afeta apenas o intestino grosso (cólon ou reto).

A verdadeira causa da DII é desconhecida, mas há alguns indícios. Sabe-se que existem alguns fatores genéticos, porque etnias diversas têm incidências diferentes e agrupamentos das doenças ocorrem em determinadas famílias.

Outras possíveis causas incluem infecção viral ou bacteriana e fatores relacionados ao sistema imune. Fatores psicológicos podem precipitar um ataque agudo em pessoas que sofrem da doença, mas nunca foram considerados seus causadores. É notório o fato de que a incidência da doença de Crohn esteja aumentando em países industrializados.

O resultado de longo prazo da DII é muito variável e para cada paciente será diferente. Muitos pacientes sentem-se muito bem, sofrendo apenas durante pequenos períodos intermitentes. A perspectiva de uma vida normal não é afetada nem pela doença de Crohn nem pela retocolite ulcerativa inespecífica. Entretanto, a DII é uma doença crônica caracterizada por fases agudas, nas quais a doença reaparece, e por períodos de remissão, durante os quais a doença causa poucos problemas. Por meio de check-ups regulares e do uso das medicações prescritas, pode-se as recaídas agudas.

Pacientes com retocolite ulcerativa inespecífica há dez anos ou mais, particularmente com o cólon inteiro afetado (pancolite), apresentam maios risco de desenvolver câncer intestinal. Por essa razão, deve-se efetuar colonoscopias regulares para detectar a presença de alterações pré-cancerosas. Há também certo risco de surgimento de câncer intestinal em pacientes com doença de Crohn quando esta envolve o intestino grosso. Seu médico explicará com que frequência você deve fazer o exame de colonoscopia.

Cuidados para os portadores de Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa Inespecífica

Evite o uso de anti-inflamatórios, pois podem irritar o tubo digestivo e ativar a doença. Em caso de dúvida, consulte seu médico antes de ingerir qualquer nova medicação.
Evite papel higiênico. Procure se lavar após as evacuações, pois isso evita possíveis irritações locais.
Nas crises de diarreia, procure não consumir fibras alimentares, principalmente as insolúveis (verduras cruas, casca de frutas etc.), porque podem piorar o quadro.
Não consuma condimentos picantes, pois são agressivos aos intestinos, ainda mais quando estes estão inflamados.
Sempre que consultar algum médico ou especialista da área de saúde, informe-o sobre sua doença.

DOENÇA DIVERTICULAR DOS COLONS

Os divertículos dos cólons são herniações – uma espécie de pequenas bolsas – da mucosa intestinal, geralmente localizada na região do cólon sigmoide, que é a parte final do intestino grosso que antecede a região do reto.

Os divertículos podem ser congênitos ou adquiridos.

Os congênitos são formados por todas as camadas da parede intestinal e os adquiridos, representados pela herniação da mucosa por pulsão.

Os divertículos surgem em decorrência da falta de fibras na alimentação.

Na dieta escassa em fibras, como acontece nas refeições á base de carboidratos refinados (massas) ou proteínas (carnes), o volume fecal é menor, o que eleva a pressão dentro dos cólons e aumenta a tensão da parece intestinal.

Com a idade, geralmente após os 40 anos, ocorre diminuição progressiva da elasticidade da parede intestinal que, sob pressão, dá origem a pontos fragilizados onde surgem divertículos.

O termo diverticulose é empregado àqueles casos em que os divertículos estão presentes no cólon, mas não produzem sintomas.

A diverticulose é rara abaixo dos 35 anos, pouco frequente aos 40 anos, acometendo menos de 5% da população, mas apresenta taxa crescente após essa idade, chegando entre 30% e 50% da população aos 60 anos e em mais de 70% após os 70 anos.

O termo doença diverticular é empregado àqueles casos em que os divertículos estão presentes no cólon e o paciente percebe seus sintomas, pois existe um pequeno grau de inflamação.

Os sintomas apresentados por pessoas portadoras de doença diverticular não complicada são:

Dor abdominal, desencadeada ou piorada pela alimentação, aliviada geralmente pela eliminação de flatos (gases) ou evacuação;
Alteração do hábito intestinal por constipação, diarreia ou ambos de forma alternada;
Flatulência (gases) e distensão abdominal.

A diverticulite é uma complicação da doença diverticular dos cólons.

Ocorre em casos em que os divertículos presentes no cólon estão associados a sinais e sintomas de inflamação, como dor abdominal, em geral na parte inferior do abdome, acompanhada de febre, sudorese e taquicardia.

A diverticulite aguda está na maioria das vezes relacionado aos seguintes sintomas:

Dor na região inferior esquerda do abdômen, geralmente contínua, de forte intensidade, podendo irradiar-se para as costas, flanco esquerdo, pélvis, períneo e pernas;
Febre, que pode ser acompanhada de calafrios, sudorese e taquicardia;
Distensão abdominal ou presença de massa abdominal (caroço) geralmente em quadrante esquerdo do abdome;
Náuseas, vómitos e perda do apetite;
Interrupção da eliminação de gases e fezes ou diarreia.

Benefícios para o uso das fibras

A ingestão recomendada de fibras, cerca de 20 a 35g/dia, proporciona:
Prevenção da doença coronariana e controle da hiperlipemia;
Prevenção e tratamento do diabetes;
Tratamento da constipação intestinal;
Prevenção e tratamento da doença diverticular;
Relação inversa com o desenvolvimento do câncer colorretal.
Tratamento da Doença Diverticular dos Cólons e a Diverticulite:
Além das recomendações de dieta ricas em fibras, atualmente se tem utilizado anti-inflamatórios específicos para o intestino, bem como antibióticos dependendo da gravidade da doença. Em alguns casos mais graves, a cirurgia esta indicada.

Dicas para ter um intestino saudável:

Dieta rica em fibras ou uso de suplementos á base de fibras
Evite o sedentarismo com exercícios físicos monitorados ou orientados por profissionais (professores de educação física, fisioterapeutas), três a quatro vezes por semana.
Perca peso, se estiver acima do peso.
Beba bastante líquido (uma média de dois litros de água ao dia).
Caso note alguma alteração recente do hábito intestinal (diarreia ou intestino preso), dor abdominal, perda de peso não intencional ou presença de sangue nas fezes, procure ajuda médica.